Версия для слабовидящих

Бланк обращения о нарушении трудовых прав

08.05.2018 15:10:00

 

Руководителю Государственной инспекции труда в ______________________________

 

 

От ___________________________________

(ФИО)

Проживающего: _______________________

(почтовый адрес, индекс)

Телефон: _____________________________

 

Наименование работодателя: _____________

______________________________________

(полное наименование организации)

Юридический адрес работодателя: ________

______________________________________

 

Фактический адрес работодателя: _________

_______________________________________

 

ФИО руководителя, должность: ___________ ______________________________________

Телефон работодателя: __________________

(указать все известные телефоны: приемная, кадры, бухгалтер)

 

 

 

Заявление

___________________________________________________________________

(изложить суть проблемы)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

К Заявлению прилагаю:

1.     Согласие на обработку персональных данных.

2.     Дополнительные сведения о соблюдении/нарушении моих трудовых прав

3.     _____________________

4.     _____________________

 

 

 

«____» ___________ 201__ г.                                                    _____________

                                                                                                         (подпись)

 

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________

                                                                     (ФИО полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершения действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

Также подтверждаю согласие на передачу моих персональных данных третьим лицам, органам исполнительной власти. Настоящее согласие дается мною бессрочно.

 

«___» ____________ 201__ г.                                       ________________

                                                                                                        (подпись)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дополнительные сведения о соблюдении/нарушении моих трудовых прав

 

 

№ пп

Требование трудового законодательства

Да, соблюдено

Нет, не соблюдено

Пояснение

1.

Мне вручен экземпляр трудового договора

 

 

 

2

В моем трудовом договоре указаны условия оплаты труда

 

 

 

3

В моем трудовом договоре указаны условия труда на рабочем месте

 

 

 

4

Я  ознакомлен с Правилами внутреннего трудового распорядка

 

 

 

5

Я ознакомлен с положением об оплате труда

 

 

 

6

Заработная плата выплачивается мне 2 раза в месяц, каждые полмесяца

 

 

 

7

Мне выдают расчетные листки

 

 

 

8

Меня ознакамливают с приказами о привлечении к работе в выходные и нерабочие праздничные дни

 

 

 

9

Мне оплачивается в повышенном размере работа в выходные и нерабочие праздничные дни.

 

 

 

10

Я ознакомлен с графиком отпусков.

 

 

 

11

Отпуск мне предоставляют по графику.

 

 

 

12

Работодатель письменно уведомляет меня за две недели о начале отпуска.

 

 

 

13

Оплата отпуска мне произведена не позднее чем за 3 дня до его начала.

 

 

 

14

Я ознакомлен с порядком компенсации проезда к месту использования отпуска и обратно[1].

 

 

 

15

Со мной проведен вводный инструктаж.

 

 

 

16

Со мной проведен инструктаж по охране труда на рабочем месте.

 

 

 

17

Со мной проведено обучение по охране труда.

 

 

 

18

Со мной проведено обучение по оказанию первой помощи  пострадавшим на рабочем месте.

 

 

 

19

На моем рабочем месте проведена специальная оценка условий труда (далее – СОУТ).

 

 

 

20

Я ознакомлен с результатами  СОУТ.

 

 

 

21

Мне выдана специальная одежда, специальная обувь и другие средства индивидуальной защиты.

 

 

 

22

Работодатель обеспечил своевременную стирку, сушку, ремонт и замену выданной мне спецодежды.

 

 

 

23

Мне выдаются смывающие и обезвреживающие средства (мыло, крема и др.)

 

 

 

24

Я был направлен на  предварительный (или периодический) медосмотр

 

 

 

25

Медосмотр был оплачен за счет средств работодателя.

 

 

 

26

С увольнением Я согласен (если Вы уволены).

 

 

 

27

Все причитающиеся выплаты получены мной в день увольнения (если Вы уволены)

 

 

 

 

По указанным мной нарушениям требований  трудового законодательства прошу провести проверку в отношении моего работодателя _______________

                                                                                                (указать наименование)

 

«___» _______ 201___ г.                                                        ______________

                                                                                                      (подпись)

 

 



[1] Для организаций, расположенных в районах Крайнего Севера и местностях, приравненных к нему